Эзогард / Статьи / Опасен ли кашель при рефлюкс-эзофагите?
Опасен ли кашель при рефлюкс-эзофагите?

Интервью с профессором Ryan D. Madanick

Какие наиболее частые причины хронического кашля? Насколько часто причиной хронического кашля является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

 

Наиболее частыми причинами хронического кашля (имеется ввиду кашель, который длится более 8 недель), являются:

— длительное употребление сосудосуживающих капель в нос;

— хронический бронхит или астма;

— ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Часто считается, что ГЭРБ играет большую роль в развитии хронического кашля; есть сообщения, что 25% или более случаев хронического кашля связаны с ГЭРБ.

 

Каково же современное понимание взаимосвязи между хроническим кашлем и ГЭРБ?

 

Было предложено два механизма, объясняющих, почему у людей с ГЭРБ развивается хронический кашель. Наиболее логичная теория называется «теорией рефлюкса», согласно которой рефлюктант поднимается выше пищевода и верхнего пищеводного сфинктера, что приводит к микроаспирации, когда микрокапли кислоты попадают в гортань или   в бронхи, вызывая кашель как защитный механизм против рефлюкса. Другая теория известна как «рефлекторная теория». Из-за общего эмбриологического происхождения дыхательных путей и пищеварительного тракта небольшой рефлюкс содержимого желудка в пищевод может привести к эзофагобронхиальному рефлексу, вызывающему кашель. Кроме того, некоторые исследователи обнаружили, что собственно кашель может привести к рефлюксу, который затем приводит к циклу кашля (цикл «кашель-рефлюкс-кашель»).

 

Есть ли связь между хроническим кашлем и некислотным или слабокислым рефлюксом?

 

Хотя есть некоторые исследования по этому вопросу, нет единого мнения о том, должен ли рефлюксат быть кислым или он может быть слабокислым/некислотным (pH>4). Многие врачи, которые считают, что рефлюкс может привести к хроническому кашлю, также считают, что рефлюкс может иметь рН выше 4. Пепсин можно найти в бронхиальном дереве людей с ларингофарингеальным рефлюксом, и он может вызвать повреждение даже при рН выше 4.

 

Всегда ли пациенты с хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ, помимо кашля имеют стандартные симптомы ГЭРБ, например изжогу?

 

Эти пациенты делятся на 2 группы. Одна группа состоит из людей с кашлем, которые также имеют типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и регургитация. У этих людей основными проблемами обычно являются изжога и регургитация; кашель обычно является вторичной проблемой. Другая группа состоит из людей, которые обращаются только с кашлем, в отсутствие классических симптомов ГЭРБ. Врачи обучены рассматривать ГЭРБ как потенциальную причину кашля, несмотря на отсутствие других симптомов. К сожалению, эта группа пациентов плохо отвечает на стандартную терапию ГЭРБ (т. е. кислотосупрессивную терапию ингибиторами протонной помпы). Таким образом, при лечении пациента с хроническим кашлем очень важно учитывать как вероятность наличия у пациента  ГЭРБ, так и ответит ли пациент на повышение рН рефлюксата. Оптимальной стратегией для таких пациентов является предотвращение рефлюкса применением альгината натрия, который формирует антирефлюксный «плот» на поверхности желудочного содержимого.

 

Как отличить хронический кашель, связанный с ГЭРБ,  от хронического кашля, не связанного с ГЭРБ?

 

В настоящее время очень трудно отличить эти два типа кашля. Для выявления признаков ГЭРБ могут быть выполнены рН-метрия, рН-импедансометрия и/или эндоскопия. Трудность заключается в том, что наличие аномальных результатов в любом из этих исследований не доказывает причинно-следственную связь; положительный результат просто показывает наличие изменений, характерных для ГЭРБ. У пациентов с идиопатическим кашлем эндоскопия верхних отделов очень часто (до 90%) дает отрицательный результат на любые признаки выраженной ГЭРБ, такие как эзофагит или пищевод Барретта. При pH-метрии и pH-импедансометрии вероятность обнаружения выраженной ГЭРБ может варьироваться примерно от 10 до 50%, в зависимости от проведения исследования. Еще один способ, которым врачи пытались доказать, что кашель вызван ГЭРБ, — это провести пробную терапию ингибитором протонной помпы (ИПП); пациенту назначают высокие дозы ИПП и наблюдают за ним в течение от нескольких недель до 3 месяцев, чтобы увидеть, уменьшится ли его или ее кашель. Считается, что для улучшения истинного кашля, связанного с ГЭРБ, требуется примерно 3 месяца, потому что нервам, участвующим в кашлевом рефлексе, требуется время, чтобы вернуться к нормальной функции. Имеются также указания на то, что хронический кашель может быть связан с ГЭРБ (например, кашель, возникающий ночью и/или после приема пищи, когда пациент лежит). Также возможна пробная терапия антацидами в комбинации с альгинатом натрия.

 

По имеющимся на сегодняшний день данным, насколько эффективна стандартная медикаментозная терапия ГЭРБ для лечения кашля у этих больных?

 

Более ранние исследования стандартной терапии ГЭРБ (ИПП) у пациентов с хроническим кашлем были преимущественно небольшими обсервационными исследованиями. Некоторые из этих исследований показали, что до 70% пациентов с хроническим кашлем реагировали на ИПП. Однако данные более поздних рандомизированных контролируемых исследований показывают, что ИПП для пациентов с хроническим кашлем не так эффективны, как мы первоначально предполагали.

Подгруппа пациентов, которые лучше всего реагируют на ИПП, это пациенты с сопутствующими симптомами ГЭРБ, такими как изжога и регургитация или положительный рН-тест, но даже в этой подгруппе только примерно треть пациентов будут реагировать на ИПП.

 

Тогда как обычно лечат кашель при рефлюкс-эзофагите?

 

К сожалению, в настоящее время не существует стандартов оказания помощи пациентам с подозрением на кашель, связанный с ГЭРБ. Эти пациенты должны сначала пройти обследование на заболевания дыхательных путей, такие как астма, а также на отоларингологическую патологию, такую как ринит или последствия длительного применения сосудосуживающих капель в нос, до начала тестовой терапии ИПП, поскольку эти заболевания чаще являются причиной хронического кашля. Часто пациенты получают эмпирические пробные курсы различных препаратов для лечения других состояний, например от астмы (бронходилататоры и ингаляционные стероиды), лекарства от аллергии. Для адекватного проведения пробной эмпирической терапии ИПП у этих пациентов следует назначать высокие дозы ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки в течение 2—3 мес. Тем не менее, даже этот режим не помогает избавиться от кашля у 50-75% пациентов. Как мы упоминали ранее, возможна пробная терапия эзофагопротекторами на основе комбинации антацидов, альгината натрия и гиалуроновой кислоты (в РФ это «ЭЗОВИСК» и «ЭЗОГАРД», прим. переводчика). Продолжительность терапии эзофагопротекторами для лечения кашля при ГЭРБ должна быть не менее 3-х месяцев.

 

Были ли в последнее время какие-либо разработки в лечении хронического кашля, связанного с ГЭРБ?

 

Недавно были получены некоторые интересные данные об использовании габапентина у пациентов с хроническим кашлем, независимо от того, связан он с ГЭРБ или нет. До сих пор было проведено лишь небольшое количество исследований этого препарата, и только одно из них касалось лечения пациентов с кашлем и ГЭРБ. В исследовании, представленном на прошлогоднем собрании Американского колледжа гастроэнтерологов, мы с коллегами ретроспективно рассмотрели наш опыт использования габапентина для лечения пациентов, направленных в наш  центр помощи по поводу хронического кашля. В этом исследовании мы использовали габапентин, начиная с низких доз (обычно 100 мг на ночь) и постепенно повышая дозу до 300 мг у большинства пациентов и до 900 мг и более у некоторых пациентов. Приблизительно у 75 % пациентов отмечалось субъективное улучшение кашля не менее чем на 50 %, независимо от показателей рН.

Использование габапентина для лечения хронического кашля является новой концепцией; насколько я знаю, большинство пульмонологов, отоларингологов и гастроэнтерологов не знакомы с этим вариантом лечения, так как в литературе он широко не описан. Однако некоторые педиатры уже некоторое время используют габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем.

 

Каковы дальнейшие шаги в плане исследований в этой области?

 

Первый шаг заключается в том, чтобы выяснить, есть ли разница в ответе на габапентин на основе наличия или отсутствия ГЭРБ или аномального рН-импеданса. Может оказаться, что ГЭРБ сама по себе не вызывает кашель; ГЭРБ может быть просто одним из стимулов, вызывающих кашель у пациента с аномальным кашлевым рефлексом. Лечение ГЭРБ без лечения аномального рефлекса не обязательно может улучшить кашель; аномальный рефлекс также необходимо лечить. Таким образом, будущие исследования должны определить, стоит ли проводить  рН-метрию или рН-импедансометрию, или же врачам следует просто начать лечение таким агентом, как габапентин. Мы начали делать это в нашей практике у некоторых пациентов; после проведения базового гастроэнтерологического обследования (эндоскопия и пробная терапия ИПП) мы эмпирически использовали габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем с положительными результатами. Еще одним важным шагом в будущих исследованиях является поиск препарата, подобного габапентину, но с меньшим количеством побочных эффектов. (Габапентин вызывает утомляемость, сонливость и иногда тошноту.) Прегабалин может быть перспективным в этом отношении. Наконец, было бы важно выяснить, почему развивается ненормальный кашлевой рефлекс. Это может быть нейропатия глотки, вызванная инфекцией, фоновым воспалительным заболеванием или рефлюктантом, который забрасывается в область глотки. Нам предстоит определить этиологию нейропатии, а также разработать алгоритмы ее диагностики и лечения.

 

При этом для кашля, вызванного рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ) оптимальной терапией остается пробный курс лечения ИПП или ИПП + эзофагопротекторы.